方案简介

基于DRG/DIP支付方式改革需求，融合人工智能与大数据技术，构建覆盖医保费用明细、病历数据、结算清单的全要素智能监管体系。通过医学知识库规则引擎与AI算法实时筛查高套分组、分解住院等异常诊疗行为，结合多维度大数据分析动态追踪基金流向，实现从人工抽检向“数据建模-智能预警-精准核查”的全流程监管模式升级，推动基金监管从事后稽核转向事前事中防控，确保医保费用支出合法合规，全面提升医保基金使用效能与精细化管理水平。

方案架构

方案价值

1. 深化技术融合，重塑监管范式

基于DRG/DIP支付规则与医学知识库，融合AI算法与大数据建模能力，构建覆盖诊疗全流程的智能监管体系，推动基金监管从“人工经验”向“数据驱动”转型，实现政策规则与临床行为的动态适配。

2. 聚焦智能风控，拦截异常行为

通过语义解析、关联推理等技术实时筛查高套分组、分解住院等违规操作，建立“风险预警-智能拦截-溯源整改”防控链条，实现诊疗行为全量监控与风险精准锁定，筑牢基金安全防线。

3. 优化治理路径，赋能支付改革

以数据透明化与规则标准化为核心，推动医保支付从“粗放控费”向“精准控质”升级，强化医疗机构合规诊疗内生动力，促进医保基金使用合理性、医疗服务价值化、医患权益均衡化协同发展。