方案简介

依托医保信息平台，构建统一标准化内控规则库，打造覆盖参保登记、待遇审核、基金拨付等全流程的闭环管控体系。通过智能审核引擎与大数据分析技术，实现业务操作实时监控、风险行为自动预警及处置，推动内控规则嵌入业务系统自动执行，有效降低人为干预与欺诈风险，显著提升基金风险拦截效能与业务办理效率，全面保障医保基金安全运行与经办服务规范透明，助力医疗保障治理能力现代化升级。

方案架构

方案价值

1. 统一规则标准，筑牢制度根基

构建统一内控规则库，动态适配政策更新与业务变化，覆盖参保登记、待遇支付等全流程场景，消除区域执行差异，确保业务操作规范统一、风险防控标准透明。

2. 智能风险防控，升级监管效能

依托大数据与规则引擎，建立“预警-拦截-追溯”全链条智能监控体系，实时识别虚假诊疗、重复报销等异常行为，自动触发风险处置机制，实现从人工抽检向全量智能风控转型，全面提升基金监管精准性与时效性。

3. 深化协同治理，护航基金安全

推动内控规则与业务系统深度耦合，优化业务流程并减少人为干预，同步构建基金流向可追溯、操作留痕可审计的透明化监管网络，强化多层级协同治理能力，赋能医疗保障服务规范高效、基金运行安全可控。