方案简介

平台贯彻国家医保智能监管战略，秉持“制度+技术”双轮驱动理念，构建全流程智慧监管体系。依托大数据、AI大模型与知识图谱技术，打通多源数据壁垒，实现对医保经办与两定机构的全方位、多场景穿透式监管。通过为参保方、医疗机构及从业人员构建高精度多维画像，利用实时监测模型开展动态预警，从而精准识别违规行为，推动监管从“被动核查”转向“主动防控”，切实筑牢基金安全防线，全面赋能医保治理现代化。

方案价值

（1） 筑牢基金安全防线

实现从源头到末端的全链条穿透式监管，及时发现并拦截违规资金流失，将风险遏制在萌芽状态，切实守护好人民群众的“看病钱”和“救命钱”。

（2） 驱动全面合规管理

促使经办机构和两定机构从“要我合规”的外部压力，转向“我要合规”的内生动力，建立起“发现问题—分析原因—优化流程”的良性循环，提升医保服务质量和管理水平。

（3） 提升医保治理效能

实现对基金运行风险的精准研判与科学决策，大幅提升稽核工作的靶向性和响应效率，推动医保治理从粗放式管理向数字化、智能化、精细化的现代治理模式转变。