方案简介

基于大数据平台与分布式技术架构，面向定点医疗机构、定点零售药店、医保从业人员、参保单位、参保人员、药耗企业等机构和个人，构建统一的信用评价标准及多层级信用评价模型，集成信用指标管理、智能评分、黑白名单动态监测、违规行为曝光及跨部门联合奖惩等功能，实现医保全主体信用数据互联互通。通过信用数据采集、信用模型配置和信用决策分析，横向对接社会信用体系，纵向贯通国家与地方平台，旨在建立“守信激励、失信惩戒”的智能监管机制，保障医保基金安全运行，培育诚信医保生态。

方案架构

核心价值

1. 多层联动信用监管全域覆盖

以信用政策框架为基石，明确信用管理权责边界，打通与征信平台的交互通道，形成医保信用与社会信用双循环机制，确保信用评价标准统一、流程规范，为跨部门联合奖惩提供制度保障，全面提升监管效能与公信力。

2. 指标引导医疗行为正向升级

在国家及省级标准基础上，创新增设“正向贡献类”、“精细化管理类”指标，量化考核信用主体对医保基金安全的主动贡献与服务优化能力，推动定点医药机构、医保医师、药师从被动合规转向主动提质，以信用指标为“指挥棒”促进医疗服务质量与基金使用效率双提升。

3. 数据赋能信用评价科学决策

整合线上线下多源数据，打通医保结算、智能审核、行政检查等全链条信息，构建标准化、周期化的信用信息归集体系，确保评价依据真实可溯。依托动态评价模型与申诉机制，实现信用分值的实时更新与纠偏，为差异化监管提供精准数据支撑。